Ι. ΓΕΝΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ

Α. ΕΙΔΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ
Το Εποπτικό Συμβούλιο (Ε.Σ.) του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών (Σ.Ο.Ε.Λ.), μετά από αιτιολογημένη πρόταση της Επιτροπής Λογαριασμών Υγείας και Οικονομικών (Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.), μπορεί να δεχθεί, στην περίπτωση περιθάλψεως κάποιου ασφαλισμένου, ότι υπάρχουν ειδικές συνθήκες, που δικαιολογούν την εξαίρεση της περιθάλψεως αυτής από τις δεσμεύσεις και τους περιορισμούς του παρόντος Κανονισμού και Τιμοκαταλόγου.

Β. ΠΟΛΥΤΕΛΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μπορεί με ομόφωνη απόφασή της να χαρακτηρίσει περίπτωση περιθάλψεως ως πολυτελή και να απορρίψει τη δαπάνη ή να περιορίσει το ύψος της, αιτιολογώντας την κρίση της αυτή.

Γ. ΝΟΜΙΜΟΣ ΑΜΟΙΒΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΑΞΕΩΣ
Ο «Λογαριασμός» καλύπτει, κατ' ανώτατο όριο, τη δαπάνη των αμοιβών ιατρικών πράξεων, σύμφωνα με τα ποσά που προβλέπονται από τα προεδρικά διατάγματα που εκδίδονται, κάθε φορά, σε εκτέλεση του άρθρου 29 του α.ν. 1565/1939 και του άρθρου 1 ν.δ. 3623/1956. Οι αμοιβές ιατρικών πράξεων που δεν συμπεριλαμβάνονται στα άνω π.δ. καθορίζονται με ειδική απόφαση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., που λαμβάνεται ιδιαιτέρως για κάθε αίτηση ασφαλισμένου, εφόσον η δαπάνη είναι, κατά περίπτωση, μικρότερη των 600,00 Ευρώ (εξακόσια ευρώ). Ύστερα από πρόταση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. το Ε.Σ. του Σ.Ο.Ε.Λ., στις περιπτώσεις που διαπιστωθεί ότι οι αμοιβές ιατρικών πράξεων, που συμπεριλαμβάνονται στα άνω π.δ. δεν ανταποκρίνονται στις τρέχουσες τιμές, μπορεί να καθορίζει ανώτατο όριο αμοιβών ιατρικών πράξεων μεγαλύτερο από το οριζόμενο.
Επίσης το όριο των 600,00 ευρώ (εξακόσια ευρώ) για τις περιπτώσεις αμοιβών ιατρικών πράξεων που δεν συμπεριλαμβάνονται στα άνω π.δ. μπορεί να αυξάνεται ανάλογα.
Όπου με τις κατωτέρω διατάξεις ορίζονται διαφορετικά ποσά ισχύουν τα ποσά αυτά.

Δ. ΕΙΔΙΚΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. οφείλει να παρακολουθεί και να εφαρμόζει τους ειδικούς περιορισμούς ανώτατου ποσού δαπάνης που τάσσονται από τον «Κανονισμό Λειτουργίας και τον Τιμοκατάλογο Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας», σε κάθε είδος παρεχόμενης περιθάλψεως. Σε όσους υποβάλλουν τις δαπάνες νοσηλείων πρώτα σε άλλους ασφαλιστικούς φορείς, θα καταβάλλεται από τον «Λογαριασμό» το 100% της μη καλυφθείσας από τους φορείς αυτούς δαπάνης, εφ΄ όσον το ποσό αυτό είναι μικρότερο της συμμετοχής του «Λογαριασμού» στο σύνολο της δαπάνης .

Ε. ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. εξουσιοδοτείται να συνάπτει συμβάσεις ή συνεργασίες με παντός είδους θεραπευτήρια ή διαγνωστικά κέντρα ή μεμονωμένους ιατρούς με σκοπό την επίτευξη καλύτερων τιμών και όρων περιθάλψεως για τις προσφερόμενες στους ασφαλισμένους υγειονομικές υπηρεσίες. Τις συμβάσεις ή συνεργασίες αυτές έχει το δικαίωμα να διακόψει οποτεδήποτε αναιτίως και αζημίως για την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.
Επίσης εξουσιοδοτείται να συνάπτει συμβάσεις έργου με ιατρούς - ελεγκτές των νοσηλείων.

ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ

Α. ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Αφορά διαγνωστικές ή θεραπευτικές επισκέψεις ασθενών στα ιατρεία ή θεραπευτήρια καθώς και διαγνωστικές και θεραπευτικές επισκέψεις ιατρών στα σπίτια ασθενών. Φυσιοθεραπεία στο σπίτι ή σε ιατρείο με μαλάξεις, μηχανοθεραπεία ή ηλεκτροθεραπεία, με φωτόλουτρο, κ.λ.π., όπως ειδικότερα καθορίζεται στην παράγραφο A/1α του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.».
Προϋποθέσεις Περιθάλψεως
Οι διαγνωστικές και θεραπευτικές επισκέψεις καλύπτονται από το «Λογαριασμό» Υγείας με την προσκόμιση πρωτότυπης αποδείξεως παροχής ιατρικών υπηρεσιών, η οποία εκδίδεται από στέλεχος θεωρημένο από τη φορολογική αρχή και στην οποία αναφέρονται τα στοιχεία του ασθενούς, ο τόπος και ο χρόνος εξετάσεως, η διάγνωση ή η παρασχεθείσα θεραπεία και το ποσό της αμοιβής.
Για την κάλυψη της παροχής φυσιοθεραπείας απαιτείται, πέρα από την πιο πάνω απόδειξη παροχής υπηρεσιών και προσκόμιση συνταγής ή παραπεμπτικού ειδικού θεράποντος ιατρού.
Ειδικότερα σε περιπτώσεις μακροχρόνιου προγράμματος θεραπείας (παιδικές ασθένειες, πολυομελίτιδα, φυσιοθεραπεία, λογοθεραπεία, εργασιοθεραπεία, ψυχική ή ψυχολογική στήριξη κ.λ.π.) απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μετά από γνώμη του ελεγκτή - ιατρού, η οποία χορηγείται μετά από την υποβολή εκθέσεως του ειδικού θεράποντος ιατρού που αναφέρει λεπτομερώς την ενδεικνυόμενη αγωγή και τον προϋπολογισμό της δαπάνης.
Για την κάλυψη της δαπάνης της νυκτερινής παρακολουθήσεως ασθενούς από αποκλειστική νοσοκόμα σε νοσοκομείο ή κλινική απαιτείται βεβαίωση του Διευθυντή της κλινικής ή του νόμιμου αναπληρωτή του για την αναγκαιότητα της αποκλειστικής νοσοκόμας, ως και βεβαίωση της παρακολουθήσεως από την προϊσταμένη αδελφή νοσοκόμα, στην οποία να αναφέρονται οι ημερομηνίες κατά τις οποίες χρησιμοποιήθηκε αποκλειστική νοσοκόμα. Για την κάλυψη της δαπάνης αποκλειστικής νοσοκόμας για ημερήσια απασχόληση απαιτείται, επί πλέον, προηγούμενη έγκριση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.
Περιορισμοί
Το ανώτατο όριο δαπάνης διαγνωστικής επισκέψεως ορίζεται για το ιατρείο μέχρι 50 ευρώ (πενήντα) και για το σπίτι μέχρι 60 ευρώ (εξήντα). Το ανώτατο όριο δαπάνης για κάθε μικροεπέμβαση ορίζεται σε 300,00 ευρώ (τριακόσια). Στα ποσά αυτά περιλαμβάνονται και η αμοιβή για μικροθεραπείες, εμβολιασμούς, υποδόριες, ενδομυϊκές ή ενδοφλέβιες ενέσεις, πλύσεις στομάχου, καθετηριασμό κύστεως, μικροπαρακεντήσεις, μικροεπεμβάσεις κ.λ.π. καθώς και η περιοδοντολογία που αναφέρεται σε χειρουργικές επεμβάσεις περιοδοντίου τεσσάρων (4) τεταρτημορίων.
Το ανώτατο όριο δαπάνης για φυσιοθεραπείες, κινησιοθεραπείες κ.λπ., ορίζεται στο ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από τη Νομοθεσία Υγειονομικής Περίθαλψης των Δημοσίων Υπαλλήλων, προσαυξημένο κατά 100%.
Το ανώτατο όριο αμοιβής αποκλειστικής νοσοκόμας είναι 30,00 ευρώ (τριάντα ευρώ) για ημερήσια απασχόληση και 41,00 ευρώ (σαράντα ένα ευρώ) για νυχτερινή απασχόληση, προσαυξανόμενες το Σάββατο, τις Κυριακές και τις αργίες κατά 75%. Αναγνωρίζεται ετησίως χρόνος παρακολουθήσεως μέχρι ένα (1) μήνα.
Για την ψυχική ή ψυχολογική στήριξη εγκρίνονται μέχρι 4 συνεδρίες ανά μήνα, ενώ για λογοθεραπεία, εργασιοθεραπεία μέχρι 10 συνεδρίες ανά μήνα.
Στις προϋποθέσεις έγκρισης των παροχών αυτών απαιτείται:
α) Αίτηση με λεπτομερή στοιχεία που αναφέρονται στην περίθαλψη (ηλικία, είδος περίθαλψης, ειδικές συνθήκες), συνοδευόμενη από υπεύθυνη δήλωση του ν.1599/1986, στην οποία να αναφέρεται το αντίστοιχο ποσό που τυχόν εισπράττεται από το Δημόσιο ή από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό.
β) Έκθεση του θεράποντος ιατρού με πλήρη τα στοιχεία του, που θα υπογράφεται από αυτόν και θα περιέχει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς και όλα τα στοιχεία της διάγνωσης καθώς και τη χρονική διάρκεια της ανάγκης παρακολουθήσεως του παιδιού.
Στις παραπάνω περιπτώσεις δαπανών μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 90% για τoν άμεσα ασφαλισμένο και 80% για τα μέλη των οικογενειών τους.

Β. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Προϋποθέσεις Περιθάλψεως
Συνταγή του θεράποντος ιατρού στην οποία θα περιέχεται η ημερομηνία έκδοσης της, το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, η ειδικότητα του ιατρού και η υπογραφή του. Στην περίπτωση συνεχούς ή επαναλαμβανόμενης θεραπείας με ορισμένα φάρμακα αρκεί η αρχική συνταγή, ανανεούμενη ανά διετία.
Πρωτότυπο τιμολόγιο (θεωρημένο) ή απόδειξη (θεωρημένη ή εκδοθείσα από ταμιακή μηχανή) του φαρμακείου. Τα έγγραφα αυτά πρέπει να είναι ευανάγνωστα, με επικολλημένα τα κουπόνια των αγορασθέντων φαρμάκων.
Περιορισμός
Στη δαπάνη φαρμακευτικής περιθάλψεως μετέχει ο «Λογαριασμός» με ποσοστό 85% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 75% για τα μέλη των οικογενειών τους.
Στις άνω προϋποθέσεις και περιορισμούς υπάγονται και τα παραφαρμακευτικά σκευάσματα.

Γ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Αφορά κάθε φύσεως εξετάσεις που ενεργούνται σε εργαστήρια (μικροβιολογικές, ακτινολογικές, υπέρηχοι, καρδιογραφήματα, χαρτογραφήσεις εγκεφάλου, αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες, αιματολογικές κλπ.).
Προϋποθέσεις περιθάλψεως
Για την κάλυψη δαπάνης εργαστηριακής εξετάσεως απαιτείται παραπεμπτικό του θεράποντος ιατρού, που να αναφέρει αναλυτικά τις αναγκαίες εργαστηριακές εξετάσεις. Παραπεμπτικό δεν απαιτείται στις κάτωθι δύο περιπτώσεις:

α. Σε εξετάσεις ακτινολογικές (συμπεριλαμβανομένων και των υπερήχων)
PSA και τεστ Παπανικολάου οπουδήποτε και αν γίνονται, και
β. Σε λοιπές εργαστηριακές εξετάσεις όταν γίνονται σε δημόσια νοσοκομεία, σε συμβεβλημένα ή συνεργαζόμενα με το «Λογαριασμό» νοσηλευτικά ιδρύματα.
Δελτίο παροχής υπηρεσιών του ιατρικού εργαστηρίου από στέλεχος θεωρημένο από τη φορολογική αρχή που να αναφέρει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, το ποσό της αμοιβής και αναλυτικά τις εργαστηριακές εξετάσεις που έγιναν.
Περιορισμοί
Το ανώτατο όριο δαπάνης εργαστηριακών εξετάσεων ορίζεται στο ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από τη νομοθεσία υγειονομικής περιθάλψεως των δημοσίων υπαλλήλων προσαυξημένο κατά 50% για τις μικροβιολογικές εξετάσεις και κατά 100% για τις υπόλοιπες εξετάσεις.

Ειδικότερα για την εξωσωματική γονιμοποίηση το ανώτατο όριο δαπάνης ορίζεται στο ποσό που προβλέπεται κάθε φορά από την νομοθεσία υγειονομικής περιθάλψεως των δημοσίων υπαλλήλων προσαυξημένο κατά 150%.

Στη δαπάνη εργαστηριακών εξετάσεων μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ολόκληρο το ποσό για τους άμεσα ασφαλισμένους και σε ποσοστό 90% για τα μέλη των οικογενειών τους.

Στις δαπάνες εργαστηριακών εξετάσεων, που δεν προβλέπονται από τη νομοθεσία υγειονομικής περιθάλψεως των δημοσίων υπαλλήλων, μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 50% για τους άμεσα ασφαλισμένους και σε ποσοστό 40% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας.

Δ. ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ
Παρεχόμενη Περίθαλψη
Είναι η καθοριζόμενη από την παράγραφο A/1δ του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.».
Προϋποθέσεις Περιθάλψεως
Για την κάλυψη δαπανών οδοντιατρικής περιθάλψεως, που αφορούν θεραπευτική αγωγή ή προσθετική και υπερβαίνουν τα 180,00 ευρώ (εκατόν ογδόντα ευρώ), απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μετά από γνώμη του ελεγκτή - οδοντιάτρου.
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μπορεί αν κρίνει αναγκαίο, λόγω του ύψους ή της συχνότητας της δαπάνης, να ζητήσει από τον ασφαλισμένο βεβαίωση του ελεγκτή-ιατρού για την πραγματοποίηση των οδοντιατρικών εργασιών.
Οι ιδιότητες του θεράποντος - οδοντιάτρου και του ελεγκτή - οδοντιάτρου δεν μπορεί να συμπίπτουν στο ίδιο πρόσωπο, για αμοιβές που υπερβαίνουν τα 180,00 ευρώ (εκατόν ογδόντα ευρώ).
Δαπάνες οδοντιατρικής περιθάλψεως καλύπτονται με απόδειξη παροχής οδοντιατρικών υπηρεσιών, από στέλεχος θεωρημένο από τη φορολογική αρχή. Αυτό πρέπει να αναφέρει το χρόνο και το είδος της προσφερθείσας θεραπείας, καθώς και τα λοιπά πιο πάνω στοιχεία της συνταγής φαρμάκων.
Περιορισμοί
Δεν καλύπτεται η αξία του χρυσού, πλατίνας ή άλλου ευγενούς μετάλλου, που θα χρησιμοποιηθεί στις οδοντιατρικές εργασίες.
Οι εμφυτεύσεις δοντιών, με ανώτατο ποσό δαπάνης, ανά δόντι, τα 2.500€ και λοιπές σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας, όσον αφορά τις προϋποθέσεις και τη διαδικασία υποβολής των σχετικών δικαιολογητικών αντιμετωπίζονται όπως και η ορθοδοντική θεραπεία. Στις δαπάνες αυτές ο «Λογαριασμός» συμμετέχει με ποσοστό 60% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 50% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας. Οδοντικές προσθέσεις δεν αντικαθίστανται πριν από την πάροδο πενταετίας, εκτός εάν αναφερθεί από τον θεράποντα οδοντίατρο ότι υπάρχουν σοβαροί λόγοι θεραπευτικής (λέπτυνση, αλλοίωση ούλων κ.λ.π.) και βεβαιωθεί από τον ελεγκτή οδοντίατρο.
Τα ανώτατα όρια δαπανών οδοντιατρικής περιθάλψεως για κάθε συγκεκριμένη εργασία ορίζονται στα ποσά που προβλέπονται κάθε φορά από τη νομοθεσία υγειονομικής περιθάλψεως των δημοσίων υπαλλήλων προσαυξημένα κατά 200%. Ειδικά για την εξαγωγή δοντιού ή ρίζας, εξαγωγή έγκλειστου δοντιού μετά από ακτινογραφία, θεραπεία περιοδοντίτιδας με θυλάκους, προσθήκη για κάθε δόντι και ολική οδοντοστοιχία άνω–κάτω γνάθου τα προβλεπόμενα ποσά από τη νομοθεσία υγειονομικής περίθαλψης των δημοσίων υπαλλήλων προσαυξάνονται κατά 300%. Τέλος, η περιοδοντολογία που αναφέρεται σε χειρουργικές επεμβάσεις περιοδοντίου τεσσάρων (4) τεταρτημορίων εντάσσεται στις μικροεπεμβάσεις.
Δεν καλύπτονται από το «Λογαριασμό» δαπάνες προσθετικές και ορθοδοντικές της πατρικής οικογένειας των ασφαλισμένων.
Στη δαπάνη οδοντιατρικής περιθάλψεως μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη των οικογενειών τους.

Ε. ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

1. Παρεχόμενη Περίθαλψη
Είναι η καθοριζόμενη από την παράγραφο Α/1δ του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.».

2. Προϋποθέσεις περιθάλψεως
Για την κάλυψη δαπανών ορθοδοντικής περιθάλψεως απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο.

Για το λόγο αυτό, οι ασφαλισμένοι πρέπει να υποβάλλουν αίτηση στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., πριν από την έναρξη των εργασιών, στην οποία θα αναφέρουν:
α. Το ονοματεπώνυμο του ασθενούς.
β. Τη συγγένεια (ίδιος, σύζυγος, τέκνο).
γ. Το έτος γεννήσεως.

3. Τα δικαιολογητικά που θα συνυποβάλλονται με την ως άνω αίτηση είναι τα εξής :

3.1. Γνωμάτευση του ιατρού, ο οποίος θα πραγματοποιήσει την ορθοδοντική εργασία.

Στη γνωμάτευση θα αναφέρονται:
- Τα στοιχεία του ασθενούς (όνομα, επώνυμο, όνομα πατρός, ηλικία).
- Περιγραφή της ασθένειας.
- Χρόνος ενάρξεως της θεραπείας.
- Χρόνος διάρκειας της θεραπείας.
- Συνολική αμοιβή.

Σημείωση: «Συνολική αμοιβή» είναι αυτή που θα αναγράφεται σε νόμιμο φορολογικό στοιχείο το οποίο θα εκδώσει για την άνω θεραπεία ο ιατρός.

3.2. Έγκριση της ως άνω «Γνωματεύσεως του ιατρού» από τον Ελεγκτή - Οδοντίατρο.

3.3. Υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 με την οποία ο ασφαλισμένος θα βεβαιώνει την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. : «ότι αντίστοιχη χρηματική παροχή, δεν εισπράχθηκε, ούτε ότι υπάρχει δικαίωμα εισπράξεως από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό».

Στη συνέχεια εγκρίνεται από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. η έναρξη της ορθοδοντικής θεραπείας του ίδιου ή του προστατευόμενου ασθενούς.

4. Πληρωμές
Μετά το πέρας της θεραπείας ο ασφαλισμένος προσκομίζει στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. βεβαίωση του θεράποντα ορθοδοντικού ιατρού, με την οποία δηλώνεται ότι τελείωσε η ορθοδοντική θεραπεία. Το τέλος της θεραπείας βεβαιώνεται και από Ελεγκτή-Οδοντίατρο. Η βεβαίωση συνοδεύεται από νόμιμο φορολογικό στοιχείο στο οποίο ο ορθοδοντικός ιατρός αναγράφει την αρχικώς συμφωνηθείσα αμοιβή.
Τα άνω δικαιολογητικά υποβάλλονται στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. με αίτηση του ασφαλισμένου.

Στη συνέχεια η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., εγκρίνει την άνω αμοιβή υπό τους παρακάτω περιορισμούς και καταβάλει στον ασφαλισμένο τη συμμετοχή του «Λογαριασμού», που είναι 70% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 60% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας.
Σε περίπτωση που απαιτηθεί συμπληρωματική ορθοδοντική θεραπεία και η σχετική δαπάνη είναι μικρότερη του ποσού των 180,00 ευρώ (εκατόν ογδόντα ευρώ), η δαπάνη αυτή θα εγκρίνεται από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., μετά από γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού, στην οποία θα αναφέρονται τα στοιχεία της ανωτέρω παραγράφου 3.1.

5. Περιορισμοί
Δεν καλύπτονται από το «Λογαριασμό» ορθοδοντικές δαπάνες της πατρικής οικογένειας των ασφαλισμένων.

Εάν ο ελεγκτής - οδοντίατρος διαπιστώσει ότι η θεραπεία άρχισε πριν την έγκρισή της από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., τότε η Επιτροπή μπορεί να μην εγκρίνει τη δαπάνη.

ΣΤ. ΧΟΡΗΓΗΣΗ Ή ΕΝΟΙΚΙΑΣΗ ΕΙΔΩΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΧΡΗΣΕΩΣ

Παρεχόμενη Περίθαλψη
Είναι η καθοριζόμενη από την παράγραφο A/1ε του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.».

Προϋποθέσεις περιθάλψεως
Συνταγή του ειδικού θεράποντος ιατρού περιέχουσα τα αναφερόμενα πιο πάνω στοιχεία συνταγής φαρμάκων (ΙΙ.ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ Β.ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ) στην οποία θα αναφέρεται λεπτομερής περιγραφή του είδους υγειονομικής χρήσεως και η ανάγκη της προμήθειας του ή της ενοικιάσεως του.

α) Γυαλιά
Προμήθεια σκελετού εγκρίνεται μετά διετία. Προμήθεια γυαλιών (φακών) οποτεδήποτε χρειασθεί αλλαγή, λόγω μεταβολής του βαθμού οράσεως ή άλλης θεραπευτικής αιτίας.

Μόνο ύστερα από ειδική προέγκριση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. και μετά από γνώμη του ελεγκτή - ιατρού και εφόσον υπάρχει θεραπευτική ανάγκη, αναφερόμενη στη συνταγή, είναι δυνατή η προμήθεια απορροφητικών ή πολυεστιακών κρυστάλλων και λοιπών ειδών υγειονομικής χρήσεως.
Τιμολόγιο ή δελτίο λιανικής πωλήσεως ειδικών καταστημάτων από στέλεχος θεωρημένο από τη φορολογική αρχή που να αναφέρει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς, τα στοιχεία του είδους και την αξία του.
Περιορισμοί
Ο «Λογαριασμός» καλύπτει τη δαπάνη που αναγράφουν τα σχετικά δικαιολογητικά.

Για τα κοινά κρύσταλλα ορίζεται ανώτατο όριο δαπάνης 150,00 ευρώ (εκατόν πενήντα) και για το σκελετό 80,00 ευρώ (ογδόντα). Για τους φακούς επαφής συνεχούς ή περιορισμένης διάρκειας ορίζεται ανώτατο συνολικό όριο δαπάνης 250,00 ευρώ (διακόσια πενήντα) ετησίως.

β) Προσθετικά μέσα
Για προσθετικά μέσα (π.χ βηματοδότες, χειρουργικά εμφυτεύματα κ.λ.π) που χορηγούνται σε νοσοκομείο, η δαπάνη τους αντιμετωπίζεται ως νοσοκομειακή περίθαλψη.
γ) Λοιπά (ορθοπεδικά υποδήματα, αναπνευστικές συσκευές, πιεσόμετρα, συσκευές μέτρησης σακχάρου, ακουστικά βαρηκοΐας, τεχνητά προθέματα άνω κάτω άκρων κ.λ.π)
Ορίζεται ανώτατο όριο 75,00 ευρώ (εβδομήντα πέντε ευρώ) ορθοπεδικών υποδημάτων (το ζεύγος).
Για δαπάνη προμήθειας ειδών υγειονομικής χρήσεως μεγαλύτερης των 2.940,00 Ευρώ (δύο χιλιάδες εννιακόσια σαράντα ευρώ) απαιτείται έγκριση από το Εποπτικό Συμβούλιο του Σ.Ο.Ε.Λ μετά από σχετική εισήγηση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο και κατόπιν σύμφωνης γνώμης του ιατρού του Σ.Ο.Ε.Λ.
Στις άνω δαπάνες μετέχει ο «Λογαριασμός» σε ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη των οικογενειών τους.
Ειδικά για τα ακουστικά βαρηκοΐας η προμήθεία τους, εγκρίνεται ανά τριετία ή και ενωρίτερα, εφ’ όσον υπάρξει αλλαγή λόγω μεταβολής του βαθμού ακοής ή άλλης θεραπευτικής αιτίας.
Για την κάλυψη δαπάνης τεχνητών προθεμάτων άνω και κάτω άκρων, όσον αφορά το ανώτατο ύψος προμήθειάς τους, επισκευής ή συντήρησής τους κ.τ.λ. ισχύουν ότι αναφέρεται στη σχετική νομοθεσία του ΙΚΑ.

Ζ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Παρεχόμενη Περίθαλψη
Αναφέρεται στα νοσήλεια, στις παρακλινικές εξετάσεις και νοσοκομειακές υπηρεσίες, στις χειρουργικές αμοιβές, στη φαρμακευτική αγωγή, στις διάφορες αμοιβές ιατρών, αποκλειστικών νοσοκόμων, φυσιοθεραπευτών κ.λ.π.
Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται σε νοσηλευτικά ιδρύματα νομικά πρόσωπα δημοσίου δικαίου, σε νοσηλευτικά ιδρύματα ιδιωτικού δικαίου αγαθοεργού πρωτοβουλίας και σε ιδιωτικές κλινικές.

Προϋποθέσεις παροχής περιθάλψεως
Για την έγκριση εισαγωγής σε θεραπευτήριο απαιτείται παραπεμπτική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού και αναγγελία στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. της εισόδου μέσα σε δύο ημέρες από αυτή. Σε επείγουσες περιπτώσεις αρκεί η έγγραφος ή τηλεφωνική αναγγελία προς την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., πραγματοποιούμενη εντός διημέρου από της εισαγωγής.
Ο «Λογαριασμός» καλύπτει τις δαπάνες νοσοκομειακής περιθάλψεως που προβλέπονται από την Β΄ θέση για τα δημόσια (Ν.Π.Δ.Δ.) νοσοκομεία του ν.δ. 2592/1953.
Εξαιρετικά, και μόνο για τα άμεσα ασφαλισμένα Μέλη του Σ.Ο.Λ. και του Σ.Ο.Ε.Λ. που έχουν ή είχαν το βαθμό του Ορκωτού Λογιστή ή Ορκωτού Ελεγκτή, και τους ασφαλισμένους διοικητικούς υπαλλήλους του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των ελεγκτικών εταιρειών ή κοινοπραξιών που ανήκουν ή ανήκαν στη μεγαλύτερη ασφαλιστική κατηγορία, καλύπτονται δαπάνες Α΄ θέσεως του δημόσιου νοσοκομείου.
Κάθε δαπάνη νοσοκομειακής περιθάλψεως αποδεικνύεται με το εξοφλημένο τιμολόγιο του θεραπευτηρίου, από στέλεχος θεωρημένο από τη φορολογική αρχή, που θα αναφέρει τα στοιχεία του ασθενούς, τη διάρκεια της νοσηλείας, την πάθηση, την προσφερθείσα λεπτομερώς περίθαλψη και αναλυτικά τα, επί μέρους, ποσά που αποτελούν το πληρωτέο ποσό.
Καλυπτόμενη δαπάνη
Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται κατά 100% αν πρόκειται για άμεσα ασφαλισμένο και κατά 90% για τους έμμεσα ασφαλισμένους:
α) Τα τιμολόγια των άνω δημόσιων νοσοκομείων.
β) Τα τιμολόγια των ιδιωτικών κλινικών και θεραπευτηρίων καλύπτονται από το «Λογαριασμό» με τα άνω ποσοστά, τα οποία υπολογίζονται στις εξής τιμές:
(βα) Για το «ημερήσιο νοσήλειο», το τιμολόγιο των δημόσιων νοσοκομείων κατά τομέα νοσηλείας (παθολογικό, χειρουργικό, ψυχιατρικό, αντικαρκινικό, νοσημάτων θώρακος, αφροδισίων και δερματικών παθήσεων κλπ). Το Ε.Σ., ύστερα από εισήγηση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., μπορεί να αποφασίζει την αύξηση του νοσηλείου αυτού. Επίσης το Ε.Σ. μπορεί να συμβάλλεται με ιδιωτικές κλινικές και θεραπευτήρια.

(ββ) Για τους άμεσα ασφαλισμένους καθώς και τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας που νοσηλεύτηκαν σε μονάδες «Εντατικής Παρακολουθήσεως» το ημερήσιο νοσήλειο της μονάδας που αναγράφεται στο τιμολόγιο της κλινικής ή του θεραπευτηρίου μέχρι 270,00 ευρώ (διακόσια εβδομήντα ευρώ) ημερησίως.
(βγ) Για τις ιατρικές πράξεις που αναφέρονται στις προηγούμενες παραγράφους του κεφαλαίου «II. ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ» :
α) Ιατρική Περίθαλψη
β) Φαρμακευτική Περίθαλψη
γ) Εργαστηριακές Εξετάσεις
δ) Οδοντιατρική Περίθαλψη
ε) Ορθοδοντική Περίθαλψη
στ) Χορήγηση ειδών υγειονομικής χρήσεως
οι τιμές που καθορίζονται σ' αυτές.

Στις δαπάνες αυτές ο «Λογαριασμός» συμμετέχει με τα ποσοστά, που αναγράφονται στις εν λόγω παραγράφους.

(βδ) Για τα Έξοδα χειρουργείου, ναρκώσεως και μεταφοράς οι τιμές των εξόδων αυτών όπως αναγράφονται στο τιμολόγιο της κλινικής ή του θεραπευτηρίου μέχρι 295,00 ευρώ (διακόσια ενενήντα πέντε ευρώ) κατά περίπτωση για τα έξοδα που αφορούν χειρουργείο και νάρκωση και χωρίς όριο για τις δαπάνες μεταφοράς, που αναφέρονται σε ασθενοφόρα αυτοκίνητα. Για δαπάνες μεταφοράς με ενοικίαση άλλου μέσου (π.χ. ελικόπτερο, μικρό αεροπλάνο) απαιτείται ιατρική γνωμάτευση για το επείγον της μεταφοράς και για το ανέφικτο χρησιμοποίησης άλλου μέσου, με ανώτατο όριο δαπάνης το ποσό των 1.000,00 €.
(βε) Για τις αμοιβές χειρούργων και αναισθησιολόγων, οι οποίες αποδεικνύονται με νόμιμα δικαιολογητικά, ο «Λογαριασμός» καλύπτει το 100% των αμοιβών αυτών για τους άμεσα ασφαλισμένους και το 90% για τα προστατευόμενα μέλη μέχρι των πιο κάτω ποσών, κατά περίπτωση :
Συνήθεις-Μεγάλες Επεμβάσεις 885,00 ευρώ (οκτακόσια ογδόντα πέντε ευρώ) για το χειρουργό και 295,00 ευρώ (διακόσια ενενήντα πέντε ευρώ) για τον αναισθησιολόγο.
Βαριές Επεμβάσεις 1.500,00 ευρώ (χίλια πεντακόσια ευρώ) για το χειρουργό και 445,00 ευρώ (τετρακόσια σαράντα πέντε ευρώ) για τον αναισθησιολόγο.
Εξαιρετικώς Βαριές Επεμβάσεις 2.400,00 ευρώ (δύο χιλιάδες τετρακόσια ευρώ) για το χειρουργό και 445,00 ευρώ (τετρακόσια σαράντα πέντε ευρώ) για τον αναισθησιολόγο.

(βστ) Στις περιπτώσεις εφαρμογής συγχρόνων μεθόδων θεραπείας, που δεν προβλέπονται από τη νομοθεσία υγειονομικής περιθάλψεως των δημοσίων υπαλλήλων (π.χ. οφθαλμολογική επέμβαση με ακτίνες Laser, αμοιβή ιατρού για ακτινοβολίες, χημειοθεραπείες κ.λ.π.), ο «Λογαριασμός» συμμετέχει με ποσοστό 50% για τους άμεσα ασφαλισμένους και με ποσοστό 40% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας.
(βζ) Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. δύναται να παρεμβάλλεται μεταξύ ασφαλισμένου και θεραπευτηρίου καταβάλλοντας ή προκαταβάλλοντας ή εγγυώμενη την καταβολή των νοσηλείων, ανεξάρτητα αν πρόκειται για συμβεβλημένο ή μη θεραπευτήριο, υπό την προϋπόθεση ότι από το συγκεκριμένο ασφαλισμένο δεν οφείλονται στο «Λογαριασμό» εισφορές.

Οι φορείς οι οποίοι επιθυμούν να τύχουν της πιο πάνω μεταχείρισης για όλα τα μέλη τους (Μέλη Σ.Ο.Ε.Λ., διοικητικοί υπάλληλοι Σ.Ο.Ε.Λ., Σ.Ο.Λ., Εταιρειών Ορκωτών Ελεγκτών και συνταξιούχοι), πρέπει να το έχουν γνωρίσει εγγράφως στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., δηλώνοντας ταυτόχρονα ότι αναλαμβάνουν την υποχρέωση να καταβάλλουν στο «Λογαριασμό», μέσα σε δέκα (10) μέρες από της λήψεως σχετικής επιστολής της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., την αναλογία που βαρύνει τα μέλη τους, τα οποία θα χρειαστεί να νοσηλευτούν σε δημόσια νοσοκομεία ή ιδιωτικές κλινικές και θεραπευτήρια.

Οι φορείς αυτοί θα ρυθμίσουν μόνοι τους, τον τρόπο και τον χρόνο επιστροφής σ΄ αυτούς απ΄ τα μέλη τους που νοσηλεύτηκαν, των χρημάτων που οι ίδιοι κατέβαλαν, για λογαριασμό τους, στο «Λογαριασμό».
Η νοσοκομειακή περίθαλψη των συνταξιούχων, άμεσα ασφαλισμένων και των μελών της ατομικής τους οικογένειας σε ιδιωτικά νοσοκομεία ή κλινικές μη συμβεβλημένες με τον Οργανισμό ασφάλισής τους λόγω συνταξιοδοτήσεως (ΙΚΑ, ΤΕΒΕ κ.λ.π.), επιτρέπεται μόνο για χρονική περίοδο που δεν θα υπερβαίνει τις τριάντα (30) ημέρες νοσηλείας συνολικά για κάθε ημερολογιακή διετία, αρχής γενομένης από το έτος 1999.
Η διετία αρχίζει για κάθε συνταξιούχο από το ημερολογιακό έτος της συνταξιοδοτήσεώς του ανεξαρτήτως ημερομηνίας.
Σε κάθε περίπτωση οι χορηγούμενες προς τους συνταξιούχους εγγυητικές επιστολές καλύπτουν τις δαπάνες νοσηλείας τους σε ποσοστό 60%. Το υπόλοιπο ποσό δαπανών (ποσοστό 40%) καταβάλλεται από τον ασφαλισμένο.

H. ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ

Παρεχόμενη Περίθαλψη
Είναι η καθοριζόμενη από την παράγραφο Α/2 του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας και Οικονομική του Σ.Ο.Ε.Λ.».

Προϋποθέσεις παροχής περιθάλψεως
Για την κάλυψη δαπανών περιθάλψεως στο εξωτερικό απαιτείται προηγούμενη απόφαση του Εποπτικού Συμβουλίου, η οποία λαμβάνεται, κατόπιν αιτιολογημένης εισήγησης της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. που γίνεται μετά από υποβολή:

1) Βεβαιώσεως Καθηγητή ιατρικής εν ενεργεία και γνωματεύσεως της Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής του Δημοσίου περί του νοσήματος, το οποίο πρέπει να είναι σοβαρότατο, και της ανάγκης μεταβάσεως του ασθενούς στο εξωτερικό προς διάγνωση ή θεραπεία, λόγω του ότι αυτή δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα ή δεν μπορεί να γίνει έγκαιρα.

2) Αποφάσεως της Τράπεζας Ελλάδος που να εγκρίνει την εξαγωγή συναλλάγματος όπου απαιτείται, για θεραπεία στο εξωτερικό.

3) Προϋπολογισμού δαπάνης μεταβάσεως, περιθάλψεως και τυχόν εξόδων συνοδού, με τα σχετικά στοιχεία (αλληλογραφία με νοσοκομείο κ.λ.π.) στα οποία στηρίζεται ο προϋπολογισμός αυτός.

4) Δεν χρειάζονται οι ανωτέρω προϋποθέσεις στην περίπτωση ατυχήματος ή επείγοντος περιστατικού σε ασφαλισμένο που βρίσκεται στο εξωτερικό. Για το επείγον περιστατικό θα βεβαιώσει το νοσοκομείο που εισάχθηκε.

Καλυπτόμενες Δαπάνες
Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται :
α. Τα έξοδα μεταβάσεως και επιστροφής του ασθενούς.
β. Τα έξοδα διαμονής σε ξενοδοχείο Β' κατηγορίας και τα έξοδα διατροφής μέχρι ποσοστό 30% των εξόδων διαμονής του.
γ. Τα έξοδα νοσηλείας σε νοσοκομείο ή κλινική.
δ. Οι αμοιβές των ιατρών, το αντίτιμο των φαρμάκων που αναλώθηκαν και η δαπάνη των παρακλινικών εξετάσεων.

Εάν η σοβαρότητα της καταστάσεως του ασθενούς επιβάλλει τη χρησιμοποίηση συνοδού, τότε στις δαπάνες νοσηλείας περιλαμβάνονται και τα οδοιπορικά έξοδα, τα έξοδα διαμονής σε ξενοδοχείο Β΄ κατηγορίας και τα έξοδα διατροφής μέχρι ποσοστό 30% των εξόδων διαμονής του συνοδού.

Οι δαπάνες περιθάλψεως αποδεικνύονται με:
Τα εισιτήρια μεταβάσεως και επιστροφής.
Τις εξοφλητικές αποδείξεις των ιατρών, των εργαστηρίων, των θεραπευτηρίων, των ξενοδοχείων και των εστιατορίων, θεωρημένες από το οικείο Ελληνικό Προξενείο.

Οι δαπάνες σε ξένο νόμισμα στις εκτός ΟΝΕ χώρες υπολογίζονται με την τιμή αγοράς συναλλάγματος, που εμφανίζει το σχετικό παραστατικό της Τράπεζας και, σε περίπτωση αμφιβολίας, στην τιμή αγοράς συναλλάγματος της ημέρας αναχωρήσεως του ασθενούς.

Περιορισμοί
Ο «Λογαριασμός» συμμετέχει στη δαπάνη νοσηλείας στο εξωτερικό σε ποσοστό 80% για τους άμεσα ασφαλισμένους και 70% για τα μέλη της ατομικής τους οικογένειας. Το Εποπτικό Συμβούλιο, λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος της δαπάνης και τη βαρύτητα της καταστάσεως του ασθενούς, μπορεί ελευθέρως να περιορίσει το σχετικό ποσό.
Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται οι δαπάνες μεταβάσεως μόνο σε χώρες της Ευρώπης καθώς και η δαπάνη μεταφοράς της σορού του αποθανόντος, στο εξωτερικό, ασφαλισμένου ασθενούς.
Δεν καλύπτονται για περίθαλψη στο εξωτερικό τα μέλη της πατρικής οικογένειας του ασφαλισμένου.
Η τελική έγκριση της δαπάνης γίνεται από το Εποπτικό Συμβούλιο μετά από αιτιολογημένη εισήγηση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. Το Εποπτικό Συμβούλιο μπορεί να περιορίσει τη δαπάνη περιθάλψεως στο εξωτερικό κάτω από την αξία, που προσδιορίζουν τα προσκομισθέντα δικαιολογητικά, λαμβάνοντας υπόψη το μέγεθος της δαπάνης, την βαρύτητα της καταστάσεως του ασθενούς, τη γενόμενη θεραπεία ή χειρουργική επέμβαση. Εάν έχει δοθεί προκαταβολή επιτρέπεται μόνο περιορισμός μέχρι του ποσού αυτής.
Ανώτατο όριο καλυπτόμενης δαπάνης στο εξωτερικό ορίζεται κατά άμεσα ασφαλισμένο ή μέλος της ατομικής του οικογένειας το ποσό των 20.600,00 ευρώ (είκοσι χιλιάδες εξακόσια ευρώ) κατά περίπτωση.
Σε περίπτωση περιθαλπόμενου για σοβαρές νόσους που δεν συντρέχουν οι όροι που πρέπει να πιστοποιούνται με την πιο πάνω βεβαίωση του Καθηγητή Ιατρικής, μπορεί το Εποπτικό Συμβούλιο, μετά από βεβαίωση του θεράποντος ιατρού και γνώμη της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., να εγκρίνει την καταβολή, για μετάβαση προς θεραπεία σε οποιαδήποτε χώρα του εξωτερικού, της δαπάνης νοσοκομειακής περιθάλψεως μέχρι του ποσού με το οποίο θα επιβαρύνετο ο «Λογαριασμός» για αντίστοιχη νοσηλεία σε νοσοκομείο του εσωτερικού. Το ποσό αυτό, σε εξαιρετικές περιπτώσεις και ύστερα από εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου και των πιο πάνω στοιχείων καθώς και της οικονομικής καταστάσεως του ασφαλισμένου και των μελών της ατομικής του οικογένειας, μπορεί να φθάσει μέχρι και το πενταπλάσιο.

Προκαταβολή δαπάνης
Με απόφασή της η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. δύναται να προκαταβάλλει μέρος της προϋπολογιζόμενης δαπάνης, υπό την προϋπόθεση ότι από το συγκεκριμένο ασφαλισμένο δεν οφείλονται στο «Λογαριασμό» εισφορές.

Ι. ΓΕΝΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ

Α. ΕΙΔΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ
Το Εποπτικό Συμβούλιο, μετά από αιτιολογημένη πρόταση της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μπορεί να δεχθεί ότι στην περίπτωση κάποιου ασφαλισμένου, υπάρχουν ειδικές συνθήκες που δικαιολογούν την εξαίρεση της περιπτώσεως αυτής από τις δεσμεύσεις και τους περιορισμούς του παρόντος Κανονισμού και Τιμοκαταλόγου.

Β. ΕΙΔΙΚΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. οφείλει να παρακολουθεί και να εφαρμόζει τους ειδικούς περιορισμούς ανώτατου ποσού δαπάνης που τάσσονται από τον «Κανονισμό Λειτουργίας και τον Τιμοκατάλογο Περιθάλψεως του Λογαριασμού Υγείας», σε κάθε είδος παρεχόμενης χρηματικής παροχής.

Γ. ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. εξουσιοδοτείται να συνάπτει συμβάσεις έργου ή συνεργασίες με ιατρούς-ελεγκτές όπου χρειάζεται.

ΙΙ. ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ

Α. ΧΡΗΜΑΤΙΚΑ ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ

Προϋποθέσεις παροχής του βοηθήματος
Για την παροχή χρηματικού βοηθήματος σε άτομα με ειδικές ανάγκες απαιτείται προηγούμενη απόφαση του Εποπτικού Συμβουλίου, η οποία θα λαμβάνεται κατόπιν αιτιολογημένης εισήγησης της Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., που γίνεται μετά από υποβολή:
α) Αίτησης του γονέα με λεπτομερή στοιχεία που αναφέρονται στην περίθαλψη (ηλικία, είδος περίθαλψης, ειδικές συνθήκες), συνοδευόμενη από υπεύθυνη δήλωση του ν.1599/1986, στην οποία να αναφέρεται το αντίστοιχο ποσό που τυχόν εισπράττεται από το Δημόσιο, ή από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό.
β) Γνωμάτευση Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής του Δημοσίου.
γ) Έκθεσης του θεράποντος ιατρού με πλήρη τα στοιχεία του, που θα υπογράφεται από αυτόν και θα περιέχει το ονοματεπώνυμο του ασθενούς και όλα τα στοιχεία της διάγνωσης καθώς και τη χρονική διάρκεια της ανάγκης παρακολουθήσεως του παιδιού. Η έκθεση αυτή θα συντάσσεται μετά από την προηγούμενη γνωμάτευση της Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής του Δημοσίου.
Στις περιπτώσεις που δεν αναφέρεται στην γνωμάτευση η χρονική διάρκεια της παθήσεως, τότε θα πρέπει ανά τριετία να προσκομίζεται νέα γνωμάτευση.

Παρεχόμενο βοήθημα
Μηνιαίο χρηματικό επίδομα 440,21 ευρώ (τετρακόσια σαράντα και είκοσι ένα λεπτά). Η χρονική διάρκεια παροχής του άνω βοηθήματος, εφόσον εξακολουθούν να ισχύουν οι λόγοι χορηγήσεως του και η ανικανότητα προς εργασία των ενηλίκων τέκνων διαπιστώνεται με γνωμάτευση Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής του Δημοσίου, συνεχίζεται εφόσον ο λαμβάνων το βοήθημα εξακολουθεί να είναι ασφαλισμένος στον «Λογαριασμό», σύμφωνα με τη παράγραφο 1 του κεφ.VIII «Δικαιοδόχοι Συντάξεως του Κανονισμού Επικουρικής Συνταξιοδοτήσεως των Μελών και του Διοικητικού Προσωπικού του Σ.Ο.Ε.Λ.».
Από το παραπάνω επίδομα εκπίπτονται τα πάσης φύσεως επιδόματα που τυχόν καταβάλλονται στους γονείς από το Ελληνικό Δημόσιο ή οποιοδήποτε Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό.

Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη του άνω βοηθήματος από Ασφαλιστικό Οργανισμό θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.

Β. ΕΠΙΔΟΜΑ ΛΟΥΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Προϋποθέσεις Παροχής επιδόματος
Στην περίπτωση λουτροθεραπείας απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. μετά από γνώμη του ελεγκτή - ιατρού, η οποία χορηγείται μετά από την υποβολή εκθέσεως του ειδικού θεράποντος ιατρού αναφέρουσα λεπτομερώς την ενδεικνυόμενη αγωγή και εκθέσεως προϋπολογισμού δαπάνης λουτροθεραπείας.

Παρεχόμενο επίδομα
Το ημερήσιο επίδομα λουτροθεραπείας ορίζεται κατά άμεσα ασφαλισμένο στο ποσό των 41,00 ευρώ (σαράντα ένα ευρώ) με ανώτατο ετήσιο όριο τη δαπάνη επτά (7) ημερών (287,00 ευρώ).

Στις δαπάνες λουτροθεραπείας ο «Λογαριασμός» συμμετέχει κατά 100%.

Οι συνταξιούχοι για το επίδομα λουτροθεραπείας, αρχικά θα προσφεύγουν στο ΙΚΑ. Εφ΄ όσον χορηγεί το ΙΚΑ το συγκεκριμένο επίδομα, θα ακολουθήσουν τις διαδικασίες που προβλέπονται από τον Κανονισμό του ΙΚΑ. Εάν το συνολικό χορηγούμενο επίδομα είναι μικρότερο αυτού που προβλέπεται από το παρόντα «Κανονισμό», ο «Λογαριασμός Υγείας» θα επιβαρύνεται με τη διαφορά. Εφ΄ όσον όμως ο κύριος Ασφαλιστικός φορέας του συνταξιούχου δεν χορηγεί επίδομα λουτροθεραπείας, τότε θα εφαρμόζονται τα ως άνω προβλεπόμενα από τον «Κανονισμό», μετά από προσκόμιση σχετικής βεβαίωσης του κυρίου Ασφαλιστικού φορέα ότι δεν χορηγείται, ούτε θα χορηγηθεί στον συγκεκριμένο συνταξιούχο, αντίστοιχο επίδομα.

Γ. ΕΠΙΔΟΜΑ ΤΟΚΕΤΟΥ - ΒΟΗΘΗΜΑ ΝΕΟΓΕΝΝΗΤΟΥ - ΕΞΟΔΑ ΚΗΔΕΙΑΣ

Προϋποθέσεις παροχής:
Για την παροχή του επιδόματος τοκετού, του βοηθήματος νεογέννητου και των εξόδων κηδείας απαιτείται η προσκόμιση της σχετικής ληξιαρχικής πράξεως γεννήσεως ή θανάτου και υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 ότι αντίστοιχη χρηματική παροχή δεν εισπράχθηκε, ούτε ότι υπάρχει δικαίωμα εισπράξεως από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό.

Παρεχόμενο επίδομα
Επίδομα τοκετού, ίσο με το παρεχόμενο από το Ι.Κ.Α., παρέχεται μόνο στην άμεσα ασφαλισμένη ή τη σύζυγο ασφαλισμένου. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη επιδόματος τοκετού από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.
Βοήθημα νεογέννητου 600,00 ευρώ (εξακόσια ευρώ) καταβάλλεται εφάπαξ μόνο για τα νεογέννητα παιδιά των άμεσα ασφαλισμένων.
Έξοδα κηδείας 2.100,00 ευρώ (δύο χιλιάδες εκατό ευρώ) παρέχεται μόνο σε περίπτωση θανάτου του άμεσα ασφαλισμένου και των μελών της ατομικής του οικογένειας. 

Δ. ΕΠΙΔΟΜΑ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

Έναρξη καταβολής επιδόματος
Ο «Λογαριασμός» καταβάλλει επίδομα ασθενείας στους ασφαλισμένους της παρ. Β του άρθρου 2 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.» μετά τη συμπλήρωση 30 ημερολογιακών ημερών ασθενείας κατά ημερολογιακό έτος. Για τις πρώτες 30 ημερολογιακές ημέρες ασθενείας κατά ημερολογιακό έτος υπεύθυνος για την καταβολή των αποδοχών ασθενείας του ασφαλισμένου είναι ο φορέας (Εταιρεία Ορκωτών Ελεγκτών) στον οποίο απασχολείται. Εάν ο ασφαλισμένος αυτοαπασχολείται δεν καλύπτεται για τις πρώτες 30 ημέρες ασθενείας από το «Λογαριασμό» αλλά επιβαρύνεται ο ίδιος.

Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη επιδόματος ασθενείας από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.

Χρονική διάρκεια καταβολής
Το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται μέχρι την ημερομηνία που βεβαιώνει ο ελεγκτής ιατρός ότι ο ασφαλισμένος δεν μπορεί να απασχοληθεί λόγω ασθενείας.

Ποσό επιδόματος
Το ποσό του ημερησίου επιδόματος είναι το 1/30 των μηνιαίων ασφαλιστικών αποδοχών, του βαθμού που κατέχει ο ασφαλισμένος, των παραγρ. 1 και 3 του άρθρου 4 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.». Στο ποσό του ημερήσιου επιδόματος δεν περιλαμβάνεται η αναλογία επιδομάτων δώρων Χριστουγέννων και Πάσχα για την καταβολή των οποίων, κατά το χρόνο της ασθένειας, την υποχρέωση έχει ο εργοδότης του ασφαλισμένου .

Κρατήσεις από το επίδομα ασθενείας
Από το ποσό του επιδόματος ασθενείας διενεργούνται οι νόμιμες κρατήσεις υπέρ των ασφαλιστικών λογαριασμών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών και για φόρο Δημοσίου. Με την εισφορά του εργοδότη επιβαρύνεται ο «Λογαριασμός».

Ανώτατο χρονικό διάστημα καταβολής του επιδόματος
Το επίδομα ασθενείας καταβάλλεται από το «Λογαριασμό» για χρονικό διάστημα μέχρι έξι (6) μηνών.
Εάν ο ασφαλισμένος εξακολουθεί να παραμένει ασθενής μετά την παρέλευση των ως άνω (6) μηνών τότε υποβάλει αίτηση στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., με συνημμένα τα δικαιολογητικά εκείνα που πιστοποιούν την ανικανότητα για εργασία (πιστοποιητικά ιατρών, νοσοκομείων, έκθεση ελεγκτή ιατρού κ.λ.π.), για συνέχιση καταβολής του επιδόματος ασθενείας.
Η Ε.Λ.Υ.Κ.Ο., εφόσον προηγουμένως έχει ερευνήσει τις δυνατότητες συνταξιοδοτήσεως του ασφαλισμένου από τον ασφαλιστικό οργανισμό κυρίας ασφαλίσεως (Ι.Κ.Α.), εισηγείται στο Εποπτικό Συμβούλιο για τη συνέχιση ή μη καταβολής του επιδόματος ασθενείας στον ασφαλισμένο.

Ε. ΕΠΙΔΟΜΑ ΚΥΟΦΟΡΙΑΣ – ΛΟΧΕΙΑΣ

Προϋποθέσεις καταβολής της παροχής

Για την έγκριση καταβολής της χρηματικής παροχής απαιτείται βεβαίωση του θεράποντος ιατρού περί της καταστάσεως κυοφορίας της άμεσα ασφαλισμένης. Η βεβαίωση θα περιέχει το ονοματεπώνυμο της ασφαλισμένης, τα πλήρη στοιχεία του ιατρού και την υπογραφή του.
Οι ασφαλισμένες Μέλη του Σ.Ο.Ε.Λ. και Διοικητικού Προσωπικού του Σ.Ο.Ε.Λ., του Σ.Ο.Λ. και των Εταιρειών Ορκωτών Ελεγκτών, δικαιούνται άδεια τοκετού ή μητρότητας 119 ημερολογιακές ημέρες από τις οποίες οι 56 πρώτες ημέρες (άδεια κυήσεως) χορηγούνται υποχρεωτικά πριν από την πιθανή ημερομηνία του τοκετού και οι υπόλοιπες 63 (άδεια λοχείας) μετά τον τοκετό. Σε περίπτωση που ο τοκετός πραγματοποιείται σε χρόνο προγενέστερο από αυτόν που είχε αρχικά πιθανολογηθεί, το υπόλοιπο της άδειας κυοφορίας, θα χορηγείται υποχρεωτικά μετά τον τοκετό, δηλαδή θα παραταθεί η άδεια λοχείας, ώστε να εξασφαλίζεται χρόνος συνολικής άδειας κυήσεως - λοχείας δέκα επτά (17) εβδομάδων.
Η άδεια μητρότητας (56 ημέρες προ του τοκετού και 63 ημέρες μετά τον τοκετό), σύμφωνα με το άρθρο 7 της από 23.5.2000 Ε.Γ.Σ.Σ.Ε. έχει υποχρεωτικό χαρακτήρα και η χορήγησή της δεν εξαρτάται από τη διακριτική ευχέρεια του εργοδότη, ούτε θεωρείται ως χρόνος μη απασχολήσεως.
Στην περίπτωση που το παιδί γεννηθεί νεκρό τότε η μητέρα δεν δικαιούται άδεια λοχείας αλλά ασθενείας, ενώ αν το παιδί πεθάνει κατά τη διάρκεια της λοχείας η άδεια αυτή διακόπτεται. Ο χρόνος της υποχρεωτικής αποχής των γυναικών πριν και μετά τον τοκετό συνυπολογίζεται για τον υπολογισμό των επιδομάτων εορτών, σύμφωνα με το άρθρο 1 παρ. 4 της κοινής Υ.Α. 19040/1981.

Ποσό επιδόματος
Το ποσό του ημερήσιου επιδόματος είναι το 1/30 των μηνιαίων ασφαλιστικών αποδοχών, του βαθμού που κατέχει ο ασφαλισμένος, των παρ. 1 και 3 του άρθρου 4 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.». Στο ποσό του ημερήσιου επιδόματος δεν περιλαμβάνεται η αναλογία επιδομάτων δώρων Χριστουγέννων και Πάσχα για την καταβολή των οποίων, κατά το χρόνο της ασθένειας, την υποχρέωση έχει ο εργοδότης του οποίου μέλος είναι ο ασφαλισμένος.

Στις περιπτώσεις που οι πραγματικές αποδοχές του ασφαλισμένου είναι μεγαλύτερες των ασφαλιστικών αποδοχών του βαθμού του, θα καταβάλλεται από τον «Λογαριασμό» επίδομα κυοφορίας και λοχείας επί των πραγματικών αποδοχών, με ανώτατο ποσό το καταβαλλόμενο στο βαθμό του Ορκωτού Ελεγκτή Λογιστή.
Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη επιδόματος κυοφορίας - τοκετού - λοχείας από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό, θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.

Τέλος, στα ασφαλισμένα στον «Λογαριασμό» μέλη, στις περιπτώσεις τοκετού (φυσιολογικού ή με καισαρική τομή) δύναται να χορηγείται Εγγυητική Επιστολή.

Κρατήσεις από το Επίδομα Ασθενείας
Από το ποσό του επιδόματος ασθενείας διενεργούνται οι νόμιμες κρατήσεις υπέρ των ασφαλιστικών λογαριασμών του Σώματος Ορκωτών Ελεγκτών Λογιστών και για φόρο Δημοσίου. Με την εισφορά του εργοδότη επιβαρύνεται ο «Λογαριασμός».

ΣΤ. ΕΞΟΔΑ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΕΩΣ:

Προϋποθέσεις καταβολής και παροχής

Ο «Λογαριασμός» καλύπτει έξοδα παιδικών κατασκηνώσεων τόσο στο εσωτερικό όσο και στο εξωτερικό, για κάθε παιδί ασφαλισμένου μέλους του Σ.Ο.Ε.Λ. ηλικίας 7 μέχρι 14 ετών.

Επίσης, ως έξοδα κατασκηνώσεως θεωρείται και η δαπάνη συμμετοχής 10 ημερών (χωρίς διανυκτέρευση) σε οργανωμένα προγράμματα των Ο.Τ.Α. (Δήμοι κλπ).
Στην περίπτωση εξόδων παιδικών κατασκηνώσεων απαιτείται προέγκριση της δαπάνης από την Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. Στην αίτηση του ασφαλισμένου αναφέρονται το ονοματεπώνυμο του τέκνου, η ηλικία του, τα στοιχεία της κατασκήνωσης (επωνυμία, διεύθυνση, τηλέφωνο κ.λπ.) η χρονική διάρκεια της κατασκηνωτικής περιόδου και το συμφωνηθέν κόστος.
Οποιαδήποτε αλλαγή κατασκηνωτικής περιόδου γνωστοποιείται στην Ε.Λ.Υ.Κ.Ο. πριν τη μετάβαση του τέκνου στην κατασκήνωση.

Καλυπτόμενη δαπάνη

Από το «Λογαριασμό» καλύπτονται τα έξοδα παραμονής των τέκνων των ασφαλισμένων στην κατασκήνωση κατά τη θερινή περίοδο μέχρι 22 ημέρες. Αναγνωριζόμενα έξοδα κατασκηνώσεων για 22 ημέρες 560,00 ευρώ (πεντακόσια εξήντα ευρώ) βάσει θεωρημένου φορολογικού στοιχείου. Στα έξοδα αυτά συμμετέχει ο «Λογαριασμός» με 60% για κάθε ημέρα παραμονής στην κατασκήνωση και μέχρι ποσού (25,45Χ60%=)15,27 ευρώ (στο ποσό αυτό συμπεριλαμβάνεται ο Φ.Π.Α.).

Ζ. ΕΞΟΔΑ ΚΗΔΕΙΑΣ ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΩΝ
Για τα έξοδα κηδείας των συνταξιούχων και των μελών της ατομικής τους οικογένειας που καθορίζονται στην παράγραφο Α/1στ του άρθρου 5 του «Οργανισμού Λογαριασμού Υγείας του Σ.Ο.Ε.Λ.» καταβάλλεται επίδομα 2.100,00 ευρώ (δύο χιλιάδες εκατό ευρώ), για την παροχή του οποίου απαιτείται η προσκόμιση της σχετικής ληξιαρχικής πράξεως θανάτου και υπεύθυνη δήλωση του ν. 1599/1986 ότι δεν εισπράχθηκε αντίστοιχη χρηματική παροχή ούτε υπάρχει δικαίωμα εισπράξεως από Ασφαλιστικό ή άλλο Οργανισμό. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δικαιούται την είσπραξη σχετικού επιδόματος από άλλο Ασφαλιστικό Οργανισμό, θα του καταβάλλεται μόνο η διαφορά.